Agar tidak mengalami kerugian karena pembayaran klaim peserta, saat ini ada dua model pembayaran klaim yang digunakan BPJS, yaitu kapitasi dan Indonesia Case-Based Groups (INA-CBG). BPJS memakai sistem kapitasi untuk membayar klaim di fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama. Misalnya, di suatu klinik ada 10.000 peserta BPJS, maka BPJS akan membayar per kapita (per orang) Rp8.000. Jadi, tiap bulan dokter klinik akan dibayar 10.000 x 8.000= Rp80 juta. Cara ini dihitung karena tidak semua peserta sakit secara bersamaan. “Jadi, kalau ada yang bilang dokter hanya dibayar Rp8.000 per kunjungan itu salah, yang benar adalah Rp8.000 per kapita,” tegas Irfan Humaidi, Kepala Departemen Humas BPJS Kesehatan Indonesia.
Sedangkan untuk model INA-CBG, BPJS sudah menetapkan standar paket harga tertentu untuk tiap diagnosis penyakit. Model ini mengacu pada model diagnostic related group (DRG) yang sudah digunakan oleh beberapa negara maju, seperti Australia dan Jerman. Contohnya, penyakit tifus. Setelah dihitung sedemikian rupa mencakup pemeriksaan, tindakan, laboratorium, rawat inap, rata-rata sekian rupiah. Sejumlah uang inilah yang akan di-reimburse ke pihak rumah sakit.
Contoh lain, biaya operasi caesar. Ada rumah sakit yang biayanya Rp5 juta, sementara rumah sakit lainnya Rp25 juta. Mengapa bisa berbeda? Pelayanan non-medis, seperti fasilitas kamar, misalnya kasur bermerek, TV, AC, membuat harga pelayanan medis menjadi membengkak. “Prinsip BPJS adalah efisiensi, sesuai kebutuhan. Misalnya tes laboratorium. Jika ingin mendiagnosis penyakit tertentu, tidak perlu semua tes dilakukan, hanya yang dibutuhkan saja,” jelas Irfan.
Daria Rani Gumulya
